私は現在10年目の看護師です(育休期間があるので実質7年くらい)
今これを書いているのが5月中旬なので、新人さんの中には夜勤が始まったり1人でやる手技が増えてきた人もいると思います
看護師をしていて避けられないのがインシデント
今回は私が新卒で大学病院にいた頃のインシデントを共有します
インシデント内容
今でも覚えているインシデントひとつ目
トリプルのブラッドアクセスの赤から点滴を投与したです
まぁこれは点滴なら赤(脱血)に繋いだからといってそんなに支障はないみたいです。
ただ当時職場では、ブラッドアクセスのダブルルーメンなら点滴用に末梢ラインをとる、トリプルルーメンなら白の点滴用ラインから点滴を投与するとマニュアルで決まっていました
そしてブラッドアクセスは透析で使用しない日は医師が毎日フラッシュをする必要がありました。
その日はもうフラッシュ済みだったため、もう一度医師にしてもらわなければいけませんでした
あの日、リーダーが「なんで赤に繋いであるのー!!」と叫んでいたのを今でも覚えています…汗
原因
インシデントレポートは起こした人を責めたり犯人探しが目的ではなく、再発防止のためのもの
今回のインシデントの原因はなんでしょうか?
それは私の知識不足と確認不足、思い込みです
そもそもブラッドアクセスが透析用カテーテルとは知っていたものの、色の違いについて全くの無知でした
それなら先輩に聞いたり一緒にやるのが当然です
自慢ではないですが、私は新人のころから「しいなさんは放牧しても絶対戻ってくる」と指導者さんに言われているくらいちょっとでも不安なことは確認していました。
ならなぜ確認をしなかったか?
答えは単純に確認する必要があるとはこれっぽっちも思っていなかったから!
違う言い方をするとわからないことがわからなかったんですよね
これは自分の知らないものだから聞かなきゃ、ということすら思わず思い込みで点滴を繋いだんです
そりゃやらかしますね💦
改善策
このときは結果的に大事にはなりませんでしたが、これ以来初めて見るチューブやカテーテルは確認するようになりました
新しい商品が出ると使いかたが変わったりもするので注意です⚠️
職場が変わると物品も違うので、初めて使うものは確認するようにしてくださいね!
まとめ
いかがでしたか?
独り立ちしてくるとヒヤリハットやインシデントも増えてきます
怖くなってしまうかもしれませんが成長のチャンスでもあるので、振り返りをきちんとしましょう!